Cirurgia Robótica

A cirurgia robótica surgiu nos últimos anos como a última fronteira de desenvolvimento técnico aplicado à videocirurgia. A cirurgia robótica nada mais é que videocirurgia assistida por robô. A robótica acrescenta algumas vantagens ao método puramente laparoscópico. Com o sistema robótico, o cirurgião tem visão tridimensional real do campo cirúrgico e seu posicionamento sentado com os braços apoiados lhe confere ótima ergonomia.

Os instrumentos de cirurgia robótica foram especialmente desenvolvidos para conferir amplitude de movimentos ao cirurgião semelhante ao da mão humana e podendo atingir rotação de até 360 graus. A liberdade de movimento das pinças robóticas proporciona um aprendizado rápido e intuitivo. O robô também pode ser ajustado para realizar movimentos com amplitude de escala reduzida o que permite suturas em espaços pequenos com grande desenvoltura. Além disso, elimina tremores conferindo grande precisão de movimentos.

Em procedimentos laparoscópicos avançados, frequentemente existe necessidade de grampeadores para controle de grandes vasos. O robô permite suturas com muita rapidez e agilidade o que possibilita o controle de grandes vasos sem uso de grampeadores endoscópicos. O sistema robótico permite refinamentos técnicos graças à visualização tridimensional do campo cirúrgico e utilização de instrumentais precisos e com grande amplitude de movimentação que simulam os movimentos da mão humana.

A desvantagem inicial deste método foi o custo que foi gradualmente reduzido com a maior utilização do método e parcerias entre médicos e hospitais. Hoje alguns hospitais não cobram nenhuma taxa extra pela utilização do robô em alguns procedimentos complexos, como cirurgias de fígado, pâncreas e via biliar. Este método foi implementado no Brasil e na América Latina no início de 2008. Neste mesmo ano, iniciamos nossa experiência com a realização pioneira de cirurgias robóticas de fígado e pâncreas (publicadas na época).

Nos procedimentos videolaparoscópicos mais simples, como a colecistectomia e apendicectomias não complicadas, a cirurgia robótica pouco acrescenta em vantagem, visto que estes procedimentos são realizados com muita facilidade pelo método videolaparoscópico convencional. No entanto, temos utilizado o robô de maneira rotineira em alguns procedimentos menos complexos como correção do refluxo gastro-esofágico, correção de hérnias inguinais e outras hérnias da parede abdominal.

A maior vantagem no emprego da cirurgia robótica ocorre nos procedimentos mais complexos. No campo da cirurgia geral e do aparelho digestivo, os procedimentos que mais se beneficiam deste método são as cirurgias sobre o pâncreas, fígado e vias biliares. Desde 2018, estamos empregando o robô em todas estas cirurgias em substituição à laparoscopia. Com isso, conseguimos aumentar a proporção de pacientes que se beneficiam do método minimamente invasivo, pois em algumas situações onde não era possível o emprego da laparoscopia e necessitávamos do uso de cirurgia aberta, hoje com o robô isso não só é possível como desejado.

Um exemplo disso é o seu uso nos tumores de Klatskin3, ou seja, colangiocarcinoma hilar, conforme publicamos (clique aqui para ver) em uma revista internacional de alto impacto. Outro exemplo importante é o seu emprego no câncer de pâncreas.

Cirurgias como a pancreatoduodenectomia, ou cirurgia de Whipple, hoje são realizadas pela nossa equipe de maneira rotineira por via robótica. Nos casos com invasão vascular, anteriormente uma contraindicação relativa ao uso da laparoscopia, o emprego do robô facilita a sua realização com segurança em casos selecionados.

Outro uso frequente do robô ocorre nos pacientes já submetidos a cirurgias abertas múltiplas, onde a maioria dos cirurgiões do mundo contraindica a cirurgia minimamente invasiva pela presença de aderências. A cirurgia robótica auxilia muito na liberação das aderências e assim, conseguimos realizar cirurgias, mesmo complexas, nestes pacientes. O uso do robô nesta situação irá proporcionar um melhor resultado pós-operatório, como também permitir que cirurgias posteriores continuem sendo realizadas por via minimamente invasiva, pois uma vez liberadas as aderências com uso desta técnica, elas não se formam novamente com a mesma intensidade. Uma cirurgia de fígado5 nesta situação extrema foi objeto de uma publicação em uma revista internacional de alto impacto.

Outro uso importante ocorre nas cirurgias das vias biliares complexas como em casos com estenose (estreitamento) da via biliar causada por lesões acidentais durante cirurgias prévias ou por outras causas. Uma cirurgia de via vias biliares nesta situação extrema foi objeto de uma de nossas publicações em uma revista internacional de alto impacto.

Como é feita uma cirurgia robótica? Por meio de pequenas incisões (Figura 1), por onde entram os trocartes (cânulas por onde entram as diferentes pinças robóticas, a ótica e demais instrumentos). O robô utiliza 4 trocartes. Um trocarte extra é utilizado pelo cirurgião auxiliar para introdução de fios de sutura, aspirador, grampeador etc. (Figura 1). O cirurgião fica num console (Figura 2) de onde comanda o movimento dos 4 braços do robô (câmera e 3 pinças). (Figuras 3 e 4). Video 1 mostra como funciona o sistema robótico.

Figura 1

O desenho esquemático mostra o tipo e a posição dos trocartes usados para cirurgia rob[otica. A câmera (C) é usada em duas posições diferentes. A. porta auxiliar (12 mm) usada pelo cirurgião de cabeceira (esfera vermelha). Deve ser mantida uma distância mínima de 8 cm entre os braços robóticos (esferas azuis).

Ao lado uma visão do abdome após colocação dos trocartes. O procedimento realizado, neste paciente, foi uma duodenopancreatectomia robótica.

Figura 2

À esquerda vemos o console com visão 3-D. À direita vemos os pedais de controle. No console o cirurgião é capaz de controlar a posição da camera e três braços robóticos, dois ao mesmo tempo e o terceiro é posicionado para auxílio e fica fixo. Para tal, o cirurgião utiliza a combinação dos pedais e dos braços (manetes).

Figura 3

À equerda vemos o cirurgião principal sentado ao console com visão 3-D em imersão durante o procedimento. À direita vemos o robô antes de ser revestido por capa estéril e ser introduzido no campo cirúrgico (docking).

Figura 4

À equerda vemos de perto os controles manuais (manetes). À direita vemos alguns dos controles de que dispõe o cirurgião durante o procedimento.

VÍDEOS

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